สิทธิประโยชน์ประกันสังคม และหลักเกณฑ์การรับเงินประกันสังคม

หลักเกณฑ์และเงื่อนไข กรณีชราภาพ

หลักเกณฑ์และเงื่อนไข

เงื่อนไขการเกิดสิทธิกรณีบำนาญชราภาพ
- จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า180 เดือน ไม่ว่าระยะเวลา 180 เดือนจะติดต่อกันหรือไม่ก็ตาม

- มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์

- ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง

เงื่อนไขการเกิดสิทธิกรณีบำเหน็จชราภาพ
- จ่ายเงินสมทบไม่ครบ 180 เดือน

- ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง

- มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ หรือเป็นผู้ทุพพลภาพ หรือถึงแก่ความตาย

ประโยชน์ทดแทนกรณีบำนาญชราภาพ
- กรณีจ่ายเงินสมทบ มาแล้ว ไม่น้อยกว่า 180 เดือน มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพเป็นรายเดือนใน อัตราร้อยละ 20 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้น สุดลง

- กรณีที่มีการจ่าย เงินสมทบเกิน 180 เดือน ให้ปรับเพิ่มอัตราบำนาญชราภาพตามข้อ 1 ขึ้นอีกในอัตราร้อยละ 1.5 ต่อ ระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบทุก 12 เดือน สำหรับระยะเวลาที่จ่ายเงินสมทบเกินกว่า 180 เดือน

ประโยชน์ทดแทนกรณีบำเหน็จชราภาพ

- กรณีที่มีการจ่าย เงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน ให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพ มีจำนวนเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบ เพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ กรณีที่มีการจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป ให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพ มีจำนวนเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายเงินสมทบ เพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ พร้อมผลประโยชน์ตอบแทน ตามที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด

- กรณีผู้รับเงิน บำนาญชราภาพถึงแก่ความตายภายใน 60 เดือน นับแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพจำนวน 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนที่ได้รับคราวสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตาย

หลักฐานที่ต้องใช้เพื่อขอรับประโยชน์ทดแทน กรณีชราภาพ

- แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพ (สปส. 2-01)

กรณีผู้ประกันตนถึงแก่ความตาย
-สำเนามรณะบัตรและสำเนาทะเบียนบ้านผู้ตาย

-สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านของผู้มีสิทธิรับเงินบำเหน็จชราภาพ

-สำเนาทะเบียนสมรสของผู้ประกันคนและของบริดามารดา (ถ้ามี)

-สำเนาสูติบัตรของบุตรหรือสำเนาทะเบียนบ้านของบุตร กรณีไม่มีสูติบัตร

-หนังสือระบบให้เป็นผู้มีสิทธิรับเงินบำเหน็จชราภาพ (ถ้ามี)

กรณีบำนาญชราภาพ
- สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชีของผู้ยื่นคำขอฯ

- สำเนาสมุดบัญชี เงินฝากธนาคารหน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) ผ่านทางบัญชีธนาคารของผู้ประกันตน ดังนี้

1) ธนาคารกรุงไทย จำกัด(มหาชน)

2) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด(มหาชน)

3) ธนาคารกรุงเทพ จำกัด(มหาชน)

4) ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน)

5) ธนาคารกสิกรไทย จำกัด(มหาชน)

6) ธนาคารทหารไทยธนชาติ จำกัด(มหาชน)

7) ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย

8) ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย จำกัด(มหาชน)

9) ธนาคารออมสิน

10) ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรห์การเกษตร (ธ.ก.ส.)

ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน

หลักเกณฑ์ที่จะทำให้ท่านมีสิทธิ คือ
- ผู้ประกันตน/ทายาทผู้มีสิทธิ ต้องกรอกแบบ สปส. 2-01 พร้อมลงลายมือชื่อและนำมายื่นที่ สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/สำนักงานประกันสังคมจังหวัดและสาขา (ยกเว้น สำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข) หรือยื่นขอรับทางไปรษณีย์โดยมีหลักฐานครบถ้วน

- เจ้าหน้าที่ตรวจหลักฐานและพิจารณา

- สำนักงานประกันสังคมมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณา

- พิจารณาสั่งจ่าย เงินสด/เช็ค (ผู้ประกันตน/ผู้มีสิทธิมารับด้วยตนเองหรือมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมารับแทน) ส่งธนาณัติให้ผู้ประกันตน โอนเข้าบัญชีธนาคารตามบัญชีของผู้ขอรับประโยชน์ทดแทนหมายเหตุ : เงินบำนาญชราภาพ จ่ายเป็นรายเดือน เงินบำเหน็จชราภาพ จ่ายครั้งเดียว

ประโยชน์ทดแทนกรณีบำเหน็จชราภาพ (สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบกรณีชราภาพไม่ถึง 180 เดือน) กรณีที่จ่ายเงินสมทบกรณี ชราภาพ ไม่ถึง 12 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพมีจำนวนเท่ากับจำนวนเงินสมทบ ที่ผู้ประกันตนจ่ายสมทบ

ประกันตนอายุ 55 ปี และสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง ขณะส่งเงินสมทบได้ 10 เดือน ประโยชน์ทดแทน กรณีบำเหน็จชราภาพจะได้รับ 300 x 10 = 3,000 บาท กรณีที่จ่ายเงินสมทบกรณีชราภาพ ตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพมีจำนวนเท่ากับจำนวนเงินสมทบ ที่ผู้ประกันตนและนายจ้างนำส่งพร้อมผลประโยชน์ตอบแทน ตามที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด

ตัวอย่าง ผู้ประกันตนอายุ 55 ปี สิ้นสุดสภาพการเป็นลูกจ้างวันที่ 28 พฤศจิกายน 2547 ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทน ในวันที่ 10 ธันวาคม 2547 เจ้าหน้าที่วินิจฉัยในวันเดียวกัน โดยมีรายการนำส่งเงินสมทบ กรณีชราภาพของผู้ประกันตน ดังนี้



หมายเหตุ 11/12 หมายถึง ผู้ประกันตนนำส่งเงินสมทบมาแค่ 11 เดือน ภายใน 1 ปี เงินบำเหน็จชราภาพและผลประโยชน์ตอบแทนที่ผู้ประกันตนจะได้รับ คือ 29,600 + 3,395.27 = 32,995.27บาท

ประโยชน์ทดแทนกรณีบำนาญชราภาพ

(สำหรับ ผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบกรณีชราภาพ มาแล้วไม่น้อยกว่า 180 เดือน ครบอายุ 55 ปี และความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลงจะได้รับเงินบำนาญชราภาพ ในอัตราร้อยละ 20 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย)

ตัวอย่างที่ 1
20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย = 20 x 13,000 ÷ 100 = 2,600
ผู้ประกันตนจะได้รับเงินบำนาญชราภาพเดือนละ 2,600 บาท ไปจนตลอดชีวิต

การหาค่าเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย คือ นำค่าจ้าง 60 เดือนสุดท้าย รวมกันแล้วหารด้วย 60
ค่าจ้างเฉลี่ย = ผลรวมของค่าจ้าง 60 เดือน จำนวนเดือน (60 เดือน)

กรณีที่จ่ายเงิน สมทบเกิน 180 เดือน ให้ปรับเพิ่มอัตราเงินบำนาญชราภาพขึ้นอีกในอัตราร้อยละ 1.5 ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบครบทุก 12 เดือน สำหรับระยะเวลาที่จ่ายเงินสมทบเกิน 180 เดือน

เช่น จ่ายเงินสมทบมาได้ 193 เดือน จะได้รับเงินบำนาญชราภาพในอัตรา 21.5% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือน สุดท้าย เป็นต้น


ตัวอย่างที่ 2 ตัวอย่างเช่น ผู้ประกันตนทำงานได้รับเงินค่าจ้างเดือนละ 15,000 บาท มาตลอด และส่งเงินสมทบมาแล้ว 20 ปี อายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ และความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง จะได้รับเงินบำนาญชราภาพเดือนละเท่าใด และหากเสียชีวิตภายใน 5 ปี จะได้รับเงินหรือไม่อย่างไร

1. ผู้ประกันตนจะได้รับเงินบำนาญ

= 15 ปี (แรก) ได้อัตราเงินบำนาญ 20%

= 5 ปี (หลัง) ได้อัตราเงินบำนาญ (1.5% (ปรับเพิ่ม) × 5ปี )

= 7.5%

รวมอัตราเงินบำนาญ 20 ปี

= 20% + 7.5% = 27.5% ผู้ประกันตนจะได้รับเงินบำนาญรายเดือน

= 27.5% ของ 15,000 บาท

= 4,125 บาท/เดือนจนตลอดชีวิต

2. กรณีผู้ประกันตนที่ได้รับเงินบำนาญชราภาพเสียชีวิตภายใน 5 ปี ทายาทผู้มีสิทธิ จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพจำนวน 10 เท่าของเงินบำนาญรายเดือน

= 4,125 บาท × 10 เท่า

= 41,250 บาท



ดังนั้น จะเห็นได้ว่าการจ่ายเงินสมทบรายเดือนกับกองทุนประกันสังคมนั้นมิได้สูญเปล่า เพราะนอกจากจะได้รับสิทธิประโยชน์ระหว่าง การทำงานมากมายแล้ว เมื่อถึงวัยเกษียณก็ยังคง อุ่นใจได้ว่ามีเงินออมชราภาพไว้เป็นหลักประกัน



การบริการที่ท่านจะได้รับจากสถานพยาบาล /(13 โรคยกเว้น)/ข้อสังเกต
กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก
หลักเกณฑ์และเงื่อนไข โรคมะเร็ง 10 ชนิด
หลักเกณฑ์และเงื่อนไขโรคสมองและโรคหัวใจ
กรณีการบำบัดทดแทนไต
กรณีทันตกรรม
กรณีขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้
ค่าพาหนะกรณีย้ายสถานพยาบาล
กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายฉุกเฉิน
กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน
กรณีเจ็บป่วยทั่วไป
หลักเกณฑ์และสิทธิประโยชน์


การบริการที่ท่านจะได้รับจากสถานพยาบาล /(13 โรคยกเว้น)/ข้อสังเกต
การบริการที่ท่านจะได้รับจากสถานพยาบาล สถานพยาบาลต่าง ๆ จะให้การตรวจวินิจฉัยและรักษาแก่ผู้ประกันตนตามมาตรฐานทางการแพทย์ รวมถึงรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในกรณีที่ทางโรงพยาบาล ไม่สามารถให้บริการได้ และต้องมีการส่งตัวไปรับการรักษายังสถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่า
การบริการจากสถานพยาบาลเครือข่าย คือ การที่ผู้ประกันตนได้รับบัตรรับรองสิทธิฯ ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายของโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

โรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ (กลุ่ม 13 โรคยกเว้น) ดังนี้
1 โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
2 การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไต ด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม , ด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนด
3 การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
4 การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
5 การรักษาภาวะมีบุตรยาก
6 การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายอวัยวะหรือเซลล์ต้นกำเนิด ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
7 การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
8 การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น
(ก) การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 หรือ 1,300,000 บาทต่อราย แล้วแต่กรณี ให้แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
(ข) การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 35,000 บาทและให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 15,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
(ค) การปลูกถ่ายตับ , การปลูกถ่ายปอด , การปลูกถ่ายหัวใจ , การปลูกถ่ายตับอ่อน รวมถึงการปลูกถ่ายเกินกว่าหนึ่งอวัยวะขึ้นไป
9 การเปลี่ยนเพศ
10 การผสมเทียม
11 การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
12 ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่าย จริงไม่เกิน 1,300 – 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
13 แว่นตา

ข้อสังเกต กรณีไม่มีบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยครบตามเงื่อนไขแล้วแต่ยังไม่มีบัตรรับรองสิทธิฯ สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลได้ หากประสบอันตรายจากอุบัติเหตุสามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีอุบัติเหตุ ส่วนการเจ็บป่วยด้วยโรคอื่น ๆ สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้ในอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีฉุกเฉิน
กรณีผู้ประกันตนจำเป็นต้องรับการรักษาตัวประเภทผู้ป่วยใน ให้ผู้ประกันตน หรือผู้ที่เกี่ยวข้อง แจ้งสำนักงานประกันสังคมในท้องที่ที่เกิดเหตุทราบทันที เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมดังกล่าว กำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนใช้บริการทางการแพทย์ต่อไป




กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก
สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลที่ทำการ ปลูกถ่ายไขกระดูกและได้ทำข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคม ดังนี้

1. ค่าบริการทางการแพทย์กรณีปลูกถ่ายไขกระดูกตามหลักเกณฑ์และอัตรา ดังนี้
- ค่าบริการทางการแพทย์นับแต่วันที่เริ่มต้นที่ผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาตัว ในสถานพยาบาลเพื่อทำการปลูกถ่ายไขกระดูก จนถึงผู้ประกันตนได้รับการไขกระดูก (stem cell) เหมาจ่ายเป็นเงิน 500,000 บาท (ห้าแสนบาทถ้วน)
ค่าบริการทางการ แพทย์นับตั้งแต่ที่ผู้ประกันตนได้รับไขกระดูก (stem cell) จนถึงวันที่จำหน่ายออกจากสถานพยาบาล เหมาจ่ายเป็นจำนวนเงิน 250,000 บาท (สองแสนห้าหมื่นบาทถ้วน)

2. ค่าบริการทางการแพทย์กรณีการตรวจเนื้อเยื่อ เพื่อปลูกถ่ายไขกระดูกสำหรับผู้ประกันตนในรายที่ไม่สามารถทำการปลูกถ่ายไข กระดูกได้ตามหลักเกณฑ์และอัตรา ดังนี้
- ผู้ประกันตนจะต้องได้รับการอนุมัติจากสำนักงานให้เข้ารับการปลูกถ่ายไขกระดูกก่อนที่จะเข้ารับตรวจเนื้อเยื่อ
- ค่าบริการทางการแพทย์กรณีการตรวจเนื้อเยื่อระหว่างผู้ประกันตนกับพี่ น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน และผลการตรวจเนื้อเยื่อไม่สามารถเข้ากันได้ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 7,000 บาท (เจ็ดพันบาทถ้วน) จำนวนรายเท่าที่จ่ายจริง รวมทั้งผู้ประกันตนด้วย หลักเกณฑ์และเงื่อนไขการปลูกถ่ายไขกระดูก 1. ผู้ประกันตนจะต้องเจ็บป่วยด้วยโรคใดโรคหนึ่งดังต่อไปนี้
1.1 มะเร็งเม็ดเลือดขาวมัยอีลอยด์ชนิดเรื้อรัง (Chornic myeloid leukemia) ในระยะเรื้อรัง (chornic phase) หรือระยะที่มีการดำเนินโรคเร็ว (accelerated phase)
1.2 มะเร็งเม็ดเลือดขาวมัยอีลอยด์ชนิดเฉียบพลัน (Acute myeloid leukemia) ในระยะที่โรคสงบโดยสมบูรณ์เป็นครั้งแรก (First complete remission) หรือระยะที่โรคสงบโดยสมบูรณ์เป็นครั้งที่ 2(second complete remission)
1.3 มะเร็งเม็ดเลือดขาวลิมโฟบลาสชนิดเฉียบพลัน (Acute lymphoblastic leukemia) ในระยะที่โรคสงบโดยสมบูรณ์เป็นครั้งแรก (First complete remission) หรือระยะที่โรคสงบโดยสมบูรณ์ครั้งที่ 2 (second complete remission)
1.4 มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Malignant lymphoma) ที่กลับเป็นอีก (relapse) หรือไม่ตอบสนอง(refractory) ต่อการให้ยาเคมีบำบัดตามมาตรฐานขั้นต้น (first line chemotherapy) หรือในรายที่มีความเสี่ยงสูง (high risk , high-intermediate risk โดย International prognostic index , IPI) ควรทำในระยะที่โรคสงบโดยสมบูรณ์เป็นครั้งแรก (First complete remission) หรือระยะที่โรคเข้าสู่ระยะสงบ (First partial remission)
1.5 ไขกระดูกฝ่อชนิดรุนแรง (Severe aplastic anemia)
1.6 มะเร็งเต้านม ที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลืองเกิน 10 ต่อมแล้ว
1.7 ไขกระดูกผิดปกติระยะก่อนเป็นมะเร็ง (Myelodysplastic syndrome) ชนิดโลหิตจางแบบดื้อต่อการรักษาชนิดมีบลาสมาก (refractory anemia with excess blast) หรือโลหิตจางแบบดื้อต่อการรักษาชนิดมีบลาสมากและเซลล์อยู่ในระยะการเปลี่ยน แปลง (refractory anemia with excess blast in transformation )หรือไมอีโลโมโนไซติกลิวคีเมียชนิดเรื้อรัง (chronic myelomonocytic leukemia)
1.8 มะเร็งไขกระดูกชนิดมัยอีโลมา (Multiple myeloma)
2. ผู้ประกันตนต้องไม่เป็นโรค 1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,1.7 หรือ 1.8 มาก่อนที่จะเป็นผู้ประกันตน
3. ผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคในลำดับที่ 1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,1.7 จะต้องมีอายุไม่เกิน 55 ปี และผู้ประกันตนที่ป่วยด้วยโรคในลำดับที่ 1.8 จะต้องมีอายุไม่เกิน 60 ปี
4. กรณี ที่ผู้ประกันตนได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกแล้วกลับเป็นโรคเดิมซ้ำ ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิยื่นเรื่องขอรับการพิจารณาอนุมัติการปลูกถ่ายไขกระดูก ใหม่
5. ให้คณะกรรมการการแพทย์เป็นผู้ให้คำปรึกษาและแนะนำแก่สำนักงานในการพิจารณาอนุมัติให้ผู้ประกันตนเข้ารับการปลูกถ่ายไขกระดูก
6. ให้ผู้ประกันตนที่ได้รับการอนุมัติให้ปลูกถ่ายไขกระดูก ไปเข้ารับบริการทางการแพทย์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยด้วยเหตุหรือโรค อื่นๆ จากสถานพยาบาลที่เป็นผู้ให้บริการทางการแพทย์กรณีปลูกถ่ายไขกระดูกในช่วง ระยะเวลาของกระบวนการปลูกถ่ายไขกระดูก

แนวปฏิบัติกรณีผู้ประกันตนขอรับประโยชน์ทดแทนในการปลูกถ่ายไขกระดูก - ผู้ประกันตนที่ประสงค์จะขอใช้สิทธิประโยชน์กรณีการปลูกถ่ายไขกระดูกจะต้องยื่นเอกสารขอรับสิทธิประโยชน์
- กรณีปลูกถ่ายไขกระดูกต่อสำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/สำนักงานประกันสังคมจังหวัด/สำนักงานประกันสังคมจังหวัดสาขา ที่ผู้ประกันตนประสงค์จะขอใช้สิทธิ ทั้งนี้จะต้องแนบเอกสาร หลักฐานประกอบดังต่อไปนี้
- สำเนาเวชระเบียนที่เกี่ยวข้อง
- ความเห็นแพทย์ผู้รักษาในการปลูกถ่ายไขกระดูก
- ให้คณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ที่คณะกรรมการการแพทย์มอบหมายเป็นผู้มีอำนาจพิจารณาให้ความเห็นชอบ
-แก่ผู้ประกันตนตามข้อ 2 มีสิทธิได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกและให้เลขาธิการหรือผู้ที่เลขาธิการมอบหมายเป็นผู้อนุมัติ
- สำนักงานประกันสังคมจะส่งตัวผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติ เข้ารับการปลูกถ่ายไขกระดูกด้วยวิธี Allogeneic Trasplantation หรือ Autologous Transplantation ในสถานพยาบาลที่ทำข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคม ตามเงื่อนไข ดังต่อไปนี้
- ให้บริการปลูกถ่ายเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูกของผู้ประกันตน
- ให้บริการปลูกถ่ายไขกระดูกจนสิ้นสุดกระบวนการทั้งกรณี Allogeneic Trasplantation และกรณี Autologous Transplantation
- กรณีที่เป็นการทำปลูกถ่ายไขกระดูกด้วยวิธี Allogeneic Trasplantation กำหนดให้ผู้บริจากไขกระดูกจะต้องเป็นพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกันกับผู้ ประกันตน
- สถานพยาบาลที่ทำการปลูกถ่ายไขกระดูกรับผิดชอบให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนเมื่อมีโรค หรืออาการแทรกซ้อนเนื่องจากการรักษาพยาบาลด้วยวิธีการปลูกถ่ายไขกระดูกเป็น ระยะเวลาหนึ่งปี หลังการรักษาด้วยวิธีการปลูกถ่ายไขกระดูกเสร็จสิ้น
- สถานพยาบาลที่ทำการปลูกถ่ายไขกระดูกจะต้องเป็นสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานแก่ผู้ประกันตนเป็นเวลาอย่างน้อยหนึ่งปีนับแต่วันที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในอัตราเหมาจ่าย และค่าบริการทางการแพทย์อื่น ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคมเรื่องค่าบริการทางการแพทย์ สำหรับสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล หลังจากหนึ่งปีนับแต่ที่ผู้ประกันตนได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิเลือกสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ตามเงื่อนไขที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด


กรณีการรักษาโรคมะเร็ง (Protocal) ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ประกาศ ณ วันที่ 30 สิงหาคม พ.ศ. 2556 การรักษาโรคมะเร็ง 10 ชนิด ซึ่งจะต้องให้การรักษาตามแนวทางที่กำหนด ดังนี้
1. โรคมะเร็งเต้านม
2. โรคมะเร็งปากมดลูก
3. โรคมะเร็งรังไข่
4. โรคมะเร็งโพรงจมูก
5. โรคมะเร็งปอด
6. โรคมะเร็งหลอดอาหาร
7. โรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย
8. โรคมะเร็งตับและท่อน้ำดี
9. โรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ
10. โรคมะเร็งต่อมลูกหมาก

กรณีการรักษาโรคมะเร็งชนิดอื่นนอกเหนือจากโรคมะเร็ง 10 ชนิด ตามที่กำหนดใน ข้อ 1. ที่ต้องให้เคมีบำบัดหรือรังสีรักษา และหรือยารักษาโรคมะเร็งให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 15,000 บาทต่อรายต่อปี
รายละเอียดเพิ่มเติม http://www.sso.go.th/wpr/content.jsp?lang=th&cat=868&id=3651

หลักเกณฑ์และเงื่อนไขโรคสมองและโรคหัวใจ
ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533

โดยที่เป็นการสมควรแก้ไขปรับปรุงหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน เพื่อเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้แก่ผู้ประกันตนซึ่งประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานคณะกรรมการการแพทย์ จึงได้มีมติให้แก้ไขปรับปรุงหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ซึ่งคณะกรรมการประกันสังคมได้ให้ความเห็นชอบแล้ว อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 15 (2) และมาตรา 63 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533


หลักเกณฑ์และเงื่อนไข การผ่าตัดสมอง ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ดังนี้

- ได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อการรักษาโรคเกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมองหรือสมอง ยกเว้น การเจาะรูกะโหลกศีรษะ (Burr Hole Operation) ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
- ได้ รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อรักษาเกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมองหรือสมองและมี โรคแทรกซ้อน เช่น มีการติดเชื้อในกะโหลกศีรษะ ซึ่งสามารถพิสูจน์ได้ ปอดอักเสบ ไตวายเฉียบพลัน เป็นต้น ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย
- ได้รับการผ่าตัดถึงในเนื้อสมองและผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวนานเกิน 15 วัน ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย
- ได้รับการผ่าตัดเกี่ยวกับหลอดเลือดในสมองและต้องใช้อุปกรณ์พิเศษไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย
- ได้รับการรักษาโรคหลอดเลือดสมองด้วยวิธี Balloon Embolization ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย สำหรับการรักษาภายใต้เงื่อนไข ซึ่งจะต้องมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
- อุดหลอดเลือดเพื่อรักษาพยาธิสภาพของหลอดเลือด เช่น Intracranial Aneurysm หรือ Arteriovenous Malformation
- ใช้ห้ามเลือดที่ออกในอวัยวะภายใน (Internal organ bleeding) หรือในหลอดเลือดที่ฉีกขาด
ใช้อุดกั้นหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนมะเร็งหรือเนื้องอก การพิจารณาให้การรักษาขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงานประกันสังคม
- ได้รับการรักษาโรคสมองด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery ไม่เกิน 50,000 บาทต่อราย สำหรับการรักษาภายใต้เงื่อนไข ซึ่งจะต้องมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
- Arteriovenous Malformation
- เนื้องอกสมองส่วนลึก (Deep Seated Brain Tumor)
- มะเร็งแพร่กระจ่ายสู่สมอง (Metastatic Brain Tumor) ที่สามารถควบคุม Local disease

การพิจารณาให้การรักษาขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงานประกันสังคม
ค่ายาในการรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรค Cryptococcal Meningitis ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
การผ่าตัดหัวใจแบบเปิด (Open Heart Surgery) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 100,000 บาทต่อราย
การผ่าตัดหัวใจในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (Coronary Bypass) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 100,000 บาทต่อราย
การรักษาโรคลิ้นหัวใจ โดยใช้สายบอลลูนผ่านทางผิวหนัง (Percutaneous Balloon Valvuloplasty) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 20,000 บาทต่อราย
รายละเอียดเพิ่มเติม http://www.sso.go.th/wpr/content.jsp?lang=th&cat=868&id=3650

กรณีการบำบัดทดแทนไต
ด้วยคณะกรรมการการแพทย์ได้ออกประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติ ประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิ ใช่เนื่องจากการทำงาน มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 9 กันยายน 2554 โดยปรับปรุงสิทธิประโยชน์กรณีการบำบัดทดแทนไต สำหรับผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายซึ่งมีสาระสำคัญ ดังนี้
1) ค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในอัตราไม่เกิน 1,500 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาทต่อสัปดาห์ สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน
2) ค่าเตรียมเส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมพร้อมอุปกรณ์ไม่เกิน 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน
3) ค่าตรวจรักษาและค่าน้ำยาล้างช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ในอัตราไม่เกิน 20,000 บาท สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน
4) ค่าวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ในอัตราไม่เกิน 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน
5) กรณีผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายก่อนการเป็นผู้ประกันตนที่ยื่นขอใช้สิทธิให้มีสิทธิดังนี้
5.1 กรณีล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร ค่าวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์และค่ายาฉีดเพิ่มเม็ดเลือด แดง (Erythropoietin) ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายอยู่
5.2 กรณีผู้ประกันตนได้รับการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวรแล้วล้มเหลว ให้มีสิทธิเบิกค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมได้ ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายอยู่
5.3 กรณีผู้ประกันตนประสงค์ใช้วิธีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ให้มีสิทธิเบิกค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในอัตราไม่เกิน 1,000 บาทต่อครั้งและไม่เกิน 3,000 บาทต่อสัปดาห์ กรณีค่าเตรียมเส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมพร้อมอุปกรณ์ และค่ายาฉีดเพิ่มเม็ดเลือดแดง (Erythropoietin) ให้ได้รับสิทธิตามหลักเกณฑ์และอัตราที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายอยู่ (กรณีผู้ประกันตนเป็นโรคไตหรือมีการปลูกถ่ายไตก่อนการเป็นผู้ประกันตน)
หลักเกณฑ์ เงื่อนไข และอัตราการบริการทางการแพทย์ โดยการบำบัดทดแทนไต

1. บทนิยาม
การบำบัดทดแทนไต หมายความว่า กรรมวิธีบำบัดทดแทนการทำงานของไต เพื่อให้ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายสามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมอย่างเกือบปกติ
2. หลักเกณฑ์ผู้มีสิทธิยื่นขอรับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไต
2.1 กรณีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร ต้องเป็นผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายตามหลักวิชาการแพทย์
2.2 กรณีการปลูกถ่ายไต ต้องเป็นผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายตามหลัก
วิชาการแพทย์และไม่เป็นโรคดังกล่าวมาก่อนการเป็นผู้ประกันตนคราวที่ยื่นขอใช้สิทธิการบำบัดทดแทนไต
3. ผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่มีสิทธิรับบริการทางการแพทย์
3.1 Serum BUN มากกว่าหรือเท่ากับ 100 mg% อยู่ตลอดเวลาและ Serum creatinine มากกว่าหรือเท่ากับ 10 mg% อยู่ตลอดเวลาหรือ
3.2 อัตราการกรองของเสียของไต (Glomerular filtration rate = GER) หรือ Creatinine
clearance เท่ากับหรือน้อยว่า 5 ml/min อยู่ตลอดเวลา ทั้งนี้กรณีตามข้อ 3.1 และ 3.2 จะต้องมีขนาดของไตเล็กทั้ง 2 ข้าง (Bilateral small contracted kidneys) จากหลักฐานการตรวจทางรังสีวิทยาอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือด้วยเทคโนโลยีที่เหมาะสม ยกเว้น โรคที่ขนาดของไตไม่เล็ก ในกรณีมีข้อบ่งชี้อื่นนอกเหนือจากข้อ 3.1 และ 3.2 ให้อยู่ในดุลพินิจของคณะกรรมการการแพทย์ โดยอ้างอิงเหตุผลจากหลักวิชาทางการแพทย์
4. ผู้ประกันตนที่ประสงค์จะขอรับบริการทาง โดยการบำบัดทดแทนไตจะต้องยื่นคำขอต่อ
สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขา ที่ผู้ประกันตนประสงค์จะใช้สิทธิและแนบหลักฐานเอกสารประกอบคำขอ ดังต่อไปนี้
4.1 กรณีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือกรณีล้างช่องท้องด้วยนำยาอย่างถาวร
สำเนาเวชระเบียนและผลการตรวจพิสูจน์ Serum BUN, Serum Creatinine หรืออัตราการกรองของเสียของไต หรือ Creatinine Clearance และขนาดของไต
หนังสือรับรองการเจ็บป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายจากอายุรแพทย์โรคไตหรืออายุรแพทย์ผู้รักษา
4.2 กรณีปลูกถ่ายไต
สำเนาแบบพิมพ์การสมัครขอรับการปลูกถ่ายไตจากสถานพยาบาลที่เข้ารับการรักษา พร้อมกับสำเนาเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องทั้งหมด
สำเนาเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องทั้งหมดกรณีได้รับการรักษา โดยการผ่าตัดปลูกถ่ายไตและอยู่ระหว่างได้รับยากดภูมิต้านทาน
5. ให้คณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ที่คณะกรรมการการแพทย์มอบหมายเป็นผู้มีอำนาจ พิจารณาให้ความเห็นชอบตามข้อ 3 และเลขาธิการหรือผู้ที่เลขาธิการมอบหมายเป็นผู้มีอำนาจอนุมัติการได้รับ สิทธิบริการทางการแพทย์ โดยการบำบัดทดแทนไต
6. ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับการบำบัดทดแทนไตเท่าที่จ่ายจริง หรือเหมาจ่ายแล้วแต่กรณีและเป็นไปตามเงื่อนไขที่กำหนดดังต่อไปนี้
6.1 การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิจะต้องฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในสถานพยาบาลที่
สำนักงานประกันสังคมกำหนดไม่น้อยกว่าสัปดาห์ละ 2 ครั้งๆ ละไม่น้อยกว่า 4 ชั่วโมง เว้นแต่ การเข้ารับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในสัปดาห์แรก หรือผู้ประกันตนเสียชีวิต หรือคณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ที่คณะกรรมการการแพทย์มอบหมายได้ให้ความเห็น ชอบการไม่อยู่ภายใต้เงื่อนไขแห่งจำนวนครั้ง ระยะเวลา และสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดดังกล่าว
6.2 การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร
ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิ เข้ารับการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวรจะต้องได้รับการตรวจรักษาจากอายุร แพทย์โรคไต หรืออายุรแพทย์ผู้รักษาในสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดไม่น้อยกว่า เดือนละ 1 ครั้ง

การปลูกถ่ายไต
ก. ผู้ประกันตนจะต้องได้รับอนุมัติให้มีสิทธิก่อนการปลูกถ่ายไตและจะต้องปลูก ถ่ายไตสถานพยาบาลที่ทำข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคมและสถานพยาบาลดังกล่าว จะดำเนินการให้บริการทางการแพทย์ตามข้อกำหนด ดังนี้
1) คุณสมบัติของผู้รับไต (Recipient)
2) คุณสมบัติของผู้บริจาคไตที่มีชีวิต (Living related donor)
3) คุณสมบัติของผู้บริจาคไตที่เสียชีวิต (Cadaveric donor) ให้เป็นตามกฎข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม และตามประกาศแพทยสภา เรื่อง เกณฑ์การวินิจฉัยสมองตายและตามหลักเกณฑ์ของศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย
ข. สถานพยาบาลที่ทำการปลูกถ่ายไตจะต้องเป็นสถานพยาบาลหลัก ในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนตามระบบเหมาจ่ายเป็นเวลาอย่างน้อย 2 ปี นับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไต และให้ผู้ประกันตนมีสิทธิเลือกสถานพยาบาลหลักตามระบบเหมาจ่าย ในการรักษาพยาบาลตามเงื่อนไขที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด ตั้งแต่ปีที่ 3 ภายหลักการผ่าตัดปลูกถ่ายไตเป็นอย่างน้อย
ค. ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิรับประโยชน์ทดทนตามข้อ 6.3ง.(3) จะต้องรับบริการทางการแพทย์หลักการปลูกถ่ายไต ได้แก่ การตรวจรักษา ยากดภูมิคุ้มกัน การตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจปัสสาวะ การตรวจระดับยากดภูมิคุ้มกันและอื่น ๆ ตามดุลพินิจของแพทย์กับสถานพยาบาลที่ทำข้อตกลงกรณีปลูกถ่ายไตกับสำนักงาน ประกันสังคม
ง. สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางแพทย์ ให้แก่สถานพยาบาลที่ทำข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคมในการปลูกถ่ายไต ดังนี้
(1) ค่าใช้จ่ายก่อนการปลูกถ่ายไตมีดังนี้ ค่าเตรียมผู้บริจาคในอัตรา 32,800 - 40,000 บาทต่อราย ค่าเตรียมผู้รับบริจาคไม่เกินอัตรา 40,000 บาทต่อราย ค่าตรวจเลือดทุกๆ 3 เดือน จ่ายในอัตราครั้งละ 1,800 บาทต่อราย สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกั่นตน ทั้งนี้ ให้ครอบคลุมรายการตรวจประเมินของผู้ประกันตนและผู้บริจาคไต
(2) ค่าใช้จ่ายระหว่างการปลูกถ่ายไตตามโปรโตคอล (Protocal) ในภาวะปกติในอัตรา 143,000 - 292,000 บาทต่อราย และภาวะแทรกซ้อนในอัตรา 23,000 - 493,000 บาทต่อราย โดยครอบคลุมผู้ประกันตนและผู้บริจาคไต เป็นเวลา 60 วันนับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไตรวมทั้งรักษาภาวะการสลัดไตอย่างเฉียบ พลัน (Acute rejection) ของผู้ประกันตนเป็นเวลา 2 ปีนับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไต
(3) ค่าใช้จ่ายหลังจากปลูกถ่ายไตสำหรับสถานพยาบาลที่ปลูกถ่ายไตให้แก่ ผู้ประกันตนที่มีสิทธิตามประกาศฉบับนี้ โดยครอบคลุมการตรวจรักษา ยากดภูมิคุ้มกัน ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจปัสสาวะ ตรวจระดับยากดภูมิคุ้มกันเหมาจ่ายในอัตราดังต่อไปนี้

ปีที่ 1 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 30,000 บาท
7-12 เดือนละ 25,000 บาท
ปีที่ 2 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 20,000 บาท
ปีที่ 3 เป็นต้นไป เดือนละ 15,000 บาท

ดูรายละเอียดเพิ่มเติม http://www.sso.go.th/wpr/content.jsp?lang=th&cat=868&id=3649


กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ผ่าตัดฟันคุด และใส่ฟันเทียม)
หลักเกณฑ์และเงื่อนไข - การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง 900 บาท/ครั้ง/ปี
- กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วนให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปีนับแต่วันที่ใส่ฟันเทียมนั้น ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
(ก) 1-5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 1,300 บาท
(ข) มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 1,500 บาท
- กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปีนับตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียมนั้น ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
(ก) ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 2,400 บาท
(ข) ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่าง เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 4,400 บาท

หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับประโยชน์กรณีทันตกรรม 1. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม (สปส.2-16)
2. ใบรับรองแพทย์
3. ใบเสร็จรับเงิน
4. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้
5. เวชระเบียนของแพทย์ผู้รักษา(กรณีเบิกฟันปลอมฐานอคริลิก)
6. กรณีขอรับเงินทางธนาคาร ให้แนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี 11 ธนาคาร ดังนี้
1) ธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน)
2) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน)
3) ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน)
4) ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน)
5) ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน)
6) ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน)
7) ธนาคารธนชาต จำกัด (มหาชน)
8) ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย
9) ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย จำกัด (มหาชน)
10) ธนาคารออมสิน (ไม่สามารถใช้งานได้เนื่องจากอยู่ในระหว่างการปรับปรุงโปรแกรม)
11) ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธ.ก.ส.) (ไม่สามารถใช้งานได้เนื่องจากอยู่ในระหว่างการปรับปรุงโปรแกรม)




กรณีขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้
หลักเกณฑ์และเงื่อนไข
เงินทดแทนการขาดรายได้สำหรับการหยุดงาน เพื่อการรักษาพยาบาลตามคำสั่งแพทย์ในรอบปีปฏิทิน ถ้าผู้ประกันตนลาป่วยโดยได้รับค่าจ้างจากนายจ้างครบ 30 วัน ตามกฎหมายของกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงานแล้วต้องหยุดงานตามคำสั่งแพทย์ต่อไปอีก สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายเงินเรียกว่า "เงินทดแทนการขาดรายได้" ซึ่งผู้ประกันตนได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ร้อยละ 50 ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วันในรอบปีหนึ่งๆ ก็จะจ่ายให้ปีละไม่เกิน 180 วัน เว้นแต่ เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังไม่เกิน 365 วัน ในกรณีที่ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าจ้างจากนายจ้างในระหว่างหยุดงาน เพื่อการรักษาพยาบาลตามกฎหมายของกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน หรือมีสิทธิตามระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับการทำงานสัญญาจ้างแรงงาน หรือข้อตกลงเกี่ยวกับสภาพการจ้างแล้วแต่ กรณีผู้ประกันตนไม่มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้จนกว่าสิทธิที่ได้รับเงินค่าจ้างนั้นได้สิ้นสุด จึงจะมีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ดังกล่าวเท่ากับระยะเวลาที่คงเหลือ

ปัจจุบันกำหนดโรคเรื้อรังไว้ 6 รายการ ดังนี้ 1. โรคมะเร็ง
2. โรคไตวายเรื้อรัง
3. โรคเอดส์
4. โรคหรือการบาดเจ็บของสมอง เส้นเลือดสมองหรือกระดูกสันหลังอันเป็นเหตุให้เป็นอัมพาต
5. ความผิดปกติของกระดูกหักที่มีภาวะแทรกซ้อน
6. โรคหรือการเจ็บป่วยอื่น ๆ ที่ต้องรักษาตัวนานติดต่อกันเกินกว่า 180 วัน ระหว่างการรักษาทำงานไม่ได้ให้ยื่นเรื่องขอมติคณะกรรมการการแพทย์

เอกสารประกอบการยื่นคำขอรับสิทธิประโยชน์ กรณีขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ 1. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (ส